Dr / Mr / Ms (Name / Nombre) 
Position / Cargo
Institution / Institucíón 
Mailing Address / Dirección Postal
City / Ciudad
State / Estado
Zip Code / CP
Phone / Tel.
* e-mail

ACADEMIC PREPARATION / PREPARACIÓN ACADEMICA                                                                
                                                                      
Degree / Grado
Institution / Institución
Year /Año
EC Signature / Firma de un miembro de CE
Member at Large Signature / Firma del Vocal Regional
Applicant Signature / Firma del Solicitante

Annual Dues (January 1 / December 31): US Dollars 30.00 / Cuota anual (Enero 1 / Diciembre 31) 30.00 US Dlls. 

Check Payable to "Pan American Society of Audiology" No.
Cheque pagadero a "Pan American Society of Audiology" No.
Total enclosed / Total que se paga
Date / Fecha

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